آماده سازی بستر ایمپلنت پیش از خارج کردن interradicular

تاریخ انتشار - ۲۷ تیر ۱۳۹۸

کاشت ایمپلنت فوری به جای دندان های آسیا مولتی روت با چالش های آناتومی خاصی مربوط به محل کاشت شامل آماده سازی بستر ایمپلنت در حضور تیغه استخوان بین ریشه ای رو به روست. هدف این مقاله ارائه و تشریح کردن روش جدیدی است که می توان از آن به عنوان راهنمایی برای آماده سازی بستر ایمپلنت برای کاشت ایمپلنت های فوری به جای دندان مولتی روت کشیده شده در فک بالا و پایین استفاده کرد. پس از قطع تاج دندان مورد نظر، برش استخوان مستقیماً در محلی که complex ریشه ها پیش از این برای دندانهای طبیعی قرار داشتند؛ انجام می گیرد. بعد از تکمیل پروتکل سوراخ کردن aspect باقی مانده از ریشه خارج میشود و درمان به همان روش معمول انجام می گیرد. زمانی که سوراخ کردن حین برش استخوان توسط aspect باقی مانده از ریشه هدایت شود و انجام گیرد؛ در این روش، قرارگیری و تعیین زاویه آماده سازی بستر ایمپلنت با دقت زیادی انجام می گیرد. بنابراین محل قرار گیری ایمپلنت حین کاشت ایمپلنت فوری به جای دندان مولتی روت کشیده شده به طور ایده‌آل مشخص می شود.
اولین گزارش مربوط به کاشت ایمپلنت در حفره های تازه پس از کشیدن دندان توسط Heimke و همچنین Schulte و همکارانش ارائه شد. آنها این روش را با نام "کاشت ایمپلنت فوری" مطرح کردند. در پی انتشار این مقاله مفهوم کاشت  ایمپلنت فوری روز به روز بیشتر توجه متخصصان و دندانپزشکان بالینی را جلب کرد. ایمپلنت های فوری در مقایسه با درمان ایمپلنت معمولی مزیتهای متعددی دارند. اولین و مهمترین مزیت آنها کاهش فاصله زمانی بین عمل های جراحی و کوتاه تر شدن مدت زمان درمان کاشت ایمپلنت است. طی چند دهه گذشته پیشرفت های بسیاری در زمینه ایمپلنت های فوری انجام گرفته و این روش به عنوان یک گزینه، پذیرفته شده و به جای پروتکل‌های درمان سنتی مورد استفاده قرار گرفته است. امروزه ایمپلنت های فوری مخصوصاً برای جایگزین کردن دندان های پیشین آرواره یا حتی دندان های آسیا در ناحیه خلفی آرواره، نرخ موفقیت بالایی در مقایسه با ایمپلنت های تاخیری که پس از بهبودی در فک کاشته می شوند؛ دارند.
 با توجه به  محل دندان آسیا در آرواره پیشین یا خلفی، کاشت ایمپلنت فوری با چندین چالش بالینی از لحاظ آناتومی خاص محل مانند حفره های نسبتاً بزرگ پس از کشیدن دندان یا کاهش ارتفاع تاج استخوان نسبت به کف حفره مواجه است. آماده سازی بستر ایمپلنت در حضور تیغه استخوان بین ریشه ای نیز می تواند چالش برانگیز باشد. طبق تجربیات محققان این مرحله از کار معمولاً یک دستورالعمل چالش برانگیز بالینی است. چون سوراخ کردن استخوان حین جراحی ممکن است از نوک یا سطح تیغه استخوان منحرف شود و تعیین محل کاشت ایمپلنت ایده ال را از جنبه حفظ بهداشت و همچنین نصب پروتز با مشکل مواجه کند. هدف از این مقاله ارائه و تشریح کردن روش جدیدی است که می تواند به عنوان راهنمای بهتری حین آماده سازی بستر ایمپلنت برای ایمپلنت های فوری که به جای دندان کشیده شده مولتی روت کاشته می شود، مورد استفاده قرار گیرد.




گزارش نمونه 
بیمار اول
 یک مرد ۷۱ ساله بدون سابقه درمان کمکی برای درمان اولین دندان آسیا از چپ در آرواره پایین مراجعه کرد و چون دچار ریشه دندان غیرقابل درمان بود؛ می‌خواست با روش ایمپلنت آن را جایگزین کند.(شکل 1a و 1b) مراحل درمان براساس روش درمان ایمپلنت فوری برنامه ریزی شد.
پس از بی‌حسی موضعی تاج اولین دندان آسیا با استفاده از مته Lindmann  تا سطح لثه قطع شد.(شکل ۱c) پس از آن بدون بالابردن فلپ، برداشتن استخوان مستقیماً از میان complex ریشه باقی مانده دندان طبیعی، به عبارتی آماده سازی بستر ایمپلنت پیش از خارج کردنinterradicular انجام گرفت. (شکل ۱D) aspect های باقیمانده ریشه، محل سوراخ کردن استخوان را هدایت کرد و در نتیجه آماده سازی بستر ایمپلنت از لحاظ محل قرارگیری و زاویه قرار گیری با توجه به emergence profile دندان به طور دقیق انجام گرفت. (شکلهای 1E و 1F) عمق سوراخ کردن حفره مطابق با ارزیابی های رادیوگرافی پیش از جراحی بیشتر شد. پس از تکمیل پروتکل سوراخ‌کردن طبق دستورالعمل سازنده، aspect های باقیمانده ریشه با استفاده از desmotome و انبر با دقت خارج شدند. (شکل 1g و 1h) حفره محل استخراج کاملاً با کورت تراشیده شد و ایمپلنت دندانی از نوع پیچ استوانه ای (mm 5 × 11SPI ELEMENT, Thommen ) کاشته شد. (شکل 1I) چون لبه کرونال سطح endosseous ایمپلنت زیر لبه تیغه استخوان بین ریشه ای قرار گرفت، شانه ایمپلنت کمی بالاتر از سطح استخوان کرست فک دهان قرارگرفت. (شکل 1j) پس از پیچاندن کافی و پایداری اولیه مناسب، روش بهبودی nonsubmerge درنظر گرفته شد و یک اباتمنت هیلینگ به ایمپلنت متصل شد. (شکل 1k) چون بیمار پیوند استخوان را رد کرد؛ درمان اضافه ای برای رفع نقص اطراف ایمپلنت برای او انجام نگرفت اما سطح تقریبی زخم بخیه زده شد تا از گیر کردن غذا در آن ناحیه جلوگیری شود.
بهبودی به طور عادی انجام گرفت. دهانشویه های کلرهگزیدین سه بار در روز به مدت یک هفته تجویز شد و به بیمار توصیه شد تا از ضربه زدن و مسواک زدن ناحیه عمل شده خودداری کند. antiphlogistic Analgesic یا همان ایبوپروفن به عنوان درمان دارویی در صورت نیاز نیز تجویز شد. بخیه ها بعد از یک هفته کشیده شدند. پنج ماه بعد از عمل جراحی بافت های بیمار به شرایط پیش از انجام جراحی برگشت و درمان پروتزی نیز تکمیل شد. (شکل1lو 1m) قالبگیری نهایی انجام گرفت و تاج ایمپلنت پیچ شونده تمام سرامیک به عنوان دندان مصنوعی دائمی مورد استفاده قرار گرفت. (شکل 1nو 1o)
بیمار دوم
یک زن ۸۳ ساله بدون سابقه درمانی کمکی نیاز داشت تا اولین دندان آسیای سمت راست فک بالا به علت شکستن ریشه به صورت عمودی با ایمپلنت جایگزین شود. نحوه درمان به صورت کاشت ایمپلنت فوری همراه با بالابردن سطح سینوس داخلی در نظر گرفته شد. (شکل 2a)
آماده سازی بستر ایمپلنت پیش از خارج کردنinterradicular طبق پروتکل ذکر شده انجام گرفت. (شکل 2b) بعد از تکمیل فرآیند سوراخ کردن از تکنیک برش استخوان بدون اصطکاک برای بالابردن سطح سینوس داخلی استفاده شد. (شکل ۲c) aspect های باقیمانده ریشه خارج شده و گرفت استخوان (Bio-Oss,Geistlich) برای بالابردن غشای سینوسی و همینطور ترمیم نقص اطراف ایمپلنت که پس از کاشت ایمپلنت ( SPI ELEMENT, Thommen (5 × 9.5 mm قابل رویت بود؛ انجام گرفت. (شکل d۲ ) سپس به ایمپلنت اجازه داده شد تا در یک دوره بهبود nunsubmerged ۵ ماهه بهبود یابد. (شکل ۲e)
بهبودی به طور عادی انجام گرفت و رژیم پس از جراحی مانند بیمار اول در نظر گرفته شد. به جز اینکه درمان آنتی بیوتیکی کلیندومایسین نیز برای این بیمار تجویز شد. پس از جوش خوردن موفق ایمپلنت، درمان پروتزی با یک تاج ایمپلنت پیچ شونده تمام سرامیکی به عنوان پروتز دائمی تکمیل شد. (شکل 2f و 2g)
بحث
در نمونه های مطرح شده در این مقاله از یک روش جدید با هدف هدایت بهتر حین آماده سازی بستر ایملنت برای ایمپلنت های فوری در دندان های آسیای مولتی روت استفاده شده است. با استفاده از این تکنیک، حین سوراخ کردن استخوان فک با برش استخوانی به طور پایدار که توسط aspect های باقی مانده ریشه هدایت می شود؛ می توان محل قرار گیری و زاویه قرارگیری آماده سازی بستر ایمپلنت را حتی در حضور تیغه استخوان بین ریشه ای در حفره های دندان مولتی روت کشیده شده، به طور دقیق انجام داد.
روش های درمانی فوری در میان دندانپزشکان متداول تر شده اند. چون مزایای بسیاری مخصوصاً در حوزه نوآوری در طراحی ایمپلنت و مشخصات سطحی آن توانسته ایمپلنت های فوری را به عنوان یک گزینه قابل قبول نسبت به پروتکل های درمانی سنتی در دندانپزشکی ایمپلنت مطرح کند. در صورتی که بیمار به دقت انتخاب شود و دستورالعمل های بالینی نیز دقیق اجرا شود؛ ایمپلنت های فوری با نتیجه قابل قبولی و همچنین نرخ موفقیت بالایی که قابل مقایسه با ایمپلنت های قدیمی است که پس از بهبود لثه در محل کاشت می شدند؛ انجام می گیرد. با توجه به کاشت ایمپلنتهای فوری به جای دندان آسیای فک بالا و فک پایین، Atieh و همکارانش داده های مربوط به ۱۰۱۳ ایمپلنت در 9 مطالعه را بررسی کرده و نرخ موفقیت ایمپلنت را ۹۳.۹۴ درصد تا ۱۰۰ درصد پس از یک دوره بازبینی 12 تا 133ماهه گزارش کردند. در این گزارش نرخ موفقیت در مجموع حدود ۹۹ درصد تخمین زده شد. در مطالعه دیگری که در مورد ایمپلنت های فوری منتشر شده، لانگ و همکارانش نرخ موفقیت بسیار بالایی برای ایمپلنت های خلفی با نرخ موفقیت مجموع تخمین زده شده حدود ۹۸.۹۹ درصد بعد از ۲ سال ارائه دادند.
با وجود نرخ موفقیت بالا، مدارکی که دال بر پیش بینی موفقیت آمیز بودن و بلند مدت بودن موفقیت کاشت ایمپلنت فوری به جای دندان آسیا باشد؛ بسیار کم است. با این وجود از لحاظ درمانی و با توجه به دیدگاه بیماران، پیش بینی موفقیت آمیز بودن هر ایمپلنت دندانی در بلند مدت به مراقبت حرفه ای و حفظ بهداشت دهان و دندان کافی و مداوم از آنها بستگی دارد. از طرفی، طراحی پروتز نیز با شرایطی که از لحاظ بیماران قابل تمیز شدن باشد و همچنین از لحاظ دندانپزشکان، برای ترمیم های حرفه ای و برای پروبینگ اطراف ایمپلنت قابل دسترسی باشد؛ نیز مهم است. بنابراین تشخیص محل قرارگیری ایده‌آل ایمپلنت به عنوان یکی از رویکردهای مهم از لحاظ بالینی در نظر گرفته می شود. وجود هرگونه تیغه استخوان بین ریشه ای می تواند محل قرارگیری ایده‌آل ایمپلنت را در روش کاشت ایمپلنت فوری به جای دندان های آسیا مولتی روت دچار مشکل کند. به همین علت آماده سازی بستر ایمپلنت پیش از خارج کردنinterradicular می تواند به عنوان یک روش مناسب برای غلبه کردن بر این مشکلات بالینی در نظر گرفته شود. به علاوه باید توجه شود که وقتی این روش به کار می رود complex باقی مانده از ریشه دندان طبیعی به عنوان یک قالب ایده آل برای emergence profile جایگزین کردن دندان به کار می رود.
روش های تکنیکی مختلفی برای تعیین موقعیت بهینه کاشت ایمپلنت با استفاده از قالب های عمل جراحی که بر پایه قالب های رادیوگرافی سنتی، cone beam computed tomography یا برنامه‌ ایمپلنت سه بعدی با کمک کامپیوتر مورد استفاده قرار می گیرد. اما با توجه به تجربیات محققان، استفاده از قالب های عمل جراحی به طور قطع نمی توانند جلوی انحراف سوراخ کردن تاج استخوان از لبه یا سطح تیغه استخوانی بین ریشه ای موجود در حفره های دندان مولتی روت کشیده شده را بگیرد. روش آماده سازی بستر ایمپلنت پیش از خارج کردنinterradicular مطرح شده در این مقاله را نمی‌توان به عنوان جایگزینی برای استفاده از قالب های عمل جراحی استفاده کرد بلکه می‌توان از آن به عنوان یک ابزار در دسترس دیگر  و راهنمایی برای قالب عمل جراحی استفاده کرد. به طور کلی مشاهدات مربوط به این شکل جدید از آماده سازی بستر اینپلنت می ‌تواند برای کاشت ایمپلنت به جای دندان های آسیا یا نیش مولتی روت در فک بالا و پایین که نحوه کاشت ایمپلنت فوری برای آنها طراحی شده به کار رود. اما محدودیت هایی نیز در شرایط دچار بودن بیمار به تحلیل شدید بافت های متصل کننده پریودنتال که منجر به جابجایی زیاد و نامناسب دندان می شود نیز وجود دارد.
به نظر می رسد سوراخ کردن عآج aspect های باقیمانده ریشه شبیه سوراخ کردن بافت باشد اما کمی سخت تر از استخوان کورتیکال متراکم است اما به طور معمول مشکل خاصی برای سوراخ کردن آن وجود ندارد. این نظریه توسط داورپناه و همکارانش که مقاله ای در مورد کاشت ایمپلنت با تکه تکه کردن ریشه آنکولوژی ارائه داده اند؛ تایید شده است. در این مقاله توصیه شده که از دریل های جدید برای آماده سازی بستر ایمپلنت پیش از خارج کردنinterradicular استفاده شود.
کاربرد بالینی این تکنیک ممکن است خطر واکنش آسیبی به سبب باقی ماندن تکه های ایجاد شده از سوراخ کردن حفره ها یا حین برش استخوان داشته باشد. به همین علت محققان توصیه می‌کنند تا محل دریل شده پیش از کاشت ایمپلنت کاملا با کورت تراشیده شود. البته باید دقت کافی برای برداشتن تمام مواد پرکننده اندودنتیک موجود نیز رعایت شود. چون باقی ماندن مواد پرکننده اندودنتیک در محل ممکن است ایجاد آسیب کند. البته در مستندات نشان داده شده که تکه های باقی مانده از ساختار دندان یا خود دندان معمولاً مداخله‌ای در جوش خوردن ایمپلنت نمی‌کند. اما به نظر می‌رسد که بتواند موجب افتادن استخوان در آن محل شود.
پس از کشیدن دندان کشیدن مخصوصاً دندان آسیای مولتی روت معمولاً حفره‌ای با ابعادی که به طور قابل توجهی بزرگتر از قطر ایمپلنت های دندانی است؛ ایجاد می شود. در نتیجه جایگذاری کاشت فوری ایمپلنت در حفره های تازه پس از کشیدن دندان موجب می شود نقص لبه های اطراف ایمپلنت بین ایمپلنت و دیواره حفره ایجاد شود. بنابراین در مقالات روش های بالینی مختلفی مطرح شده که کاشت دندان فوری را با دستورالعمل های regeneration مختلف ترکیب کرده است. با این وجود نشان داده شده که نیازی به درمان regeneration برای بهبود سریعتر یا جوش خوردن موفق استخوان در ایمپلنت های فوری نیست. اما در مدل گرفت حیوانی، Araújo و همکارانش نشان دادند که کاشت deproteinized bovine bone mineral در فاصله ایجاد شده بین ایمپلنت و دیواره های حفره تازه پس از کشیدن دندان می تواند مقداری بافت سخت تشکیل داده و سطح تماس استخوان با ایمپلنت را افزایش دهند. البته در این مطالعه محققان ترجیح دادند که از Bio-Oss به عنوان ماده گرفتینگ برای پیوند نقص های اطراف ایمپلنت که پس از کاشت ایمپلنت فوری قابل رویت است؛ استفاده کنند. به علاوه با توجه به اینکه روش آماده سازی بستر ایمپلنت پیش از خارج کردنinterradicular به عنوان روشی توسعه داده شده که عمل جراحی بدون فلپ را توسعه دهد؛ محققان پیشنهاد می دهند که برای بهبود لبه های زخم و جلوگیری از گیر کردن غذا و همچنین رشد مناسب لخته در محل از بخیه استفاده شود.
محققان با این تکنیک جدید تعداد زیادی نمونه شامل حداقل ۱۵ مورد بالینی را بررسی کردند. ۱۵ مورد پی در پی که نیاز به کاشت دندان در فک بالا و پایین به جای دندان مولتی روت کشیده شده داشتند. از میان آن ها ۳ دندان در فک بالا همراه با بالا بردن سطح سینوس داخلی انجام گرفت. آماده سازی بستر ایمپلنت پیش از خارج کردنinterradicular نیز با موفقیت در هر ۱۵ مورد بدون هیچ گونه عارضه وخیمی انجام گرفت. عمل جراحی بدون فلپ در تمام موارد در نظر گرفته شد. تمام موارد به جز یکی از آنها با Bio-Oss به عنوان ماده گرفتینگ برای پیوند استخوان نقص های اطراف ایمپلنت و اگر نیاز به پیوند استخوان سینوسی بود؛ درمان شدند. با پیچ دادن کافی و پس از پایداری اولیه ایمپلنت به میزان کافی یک دوره بهبودی nonsubmerged برای تمام بیماران در نظر گرفته شد. این می‌تواند مربوط به استخوان بین ریشه ای باشد که به طور معمول باید در aspect های کناری سوراخ دریل ایمپلنت حفظ شود. به طوری که سر استخوان در کف حفره تنها عاملی که از ایمپلنت حمایت می کند؛ نباشد. تمام ایمپلنت ها با موفقیت بعد از تکمیل دوره بهبود عادی ۵ تا ۷ ماهه به استخوان جوش خوردند.
نتیجه گیری
 این شکل جدید از آماده سازی بستر ایمپلنت می تواند به عنوان یک روش اصلاحی مفید و ساده با دستورالعمل استاندارد  به کار رود که اجازه می دهد محل قرار گیری ایمپلنت در کاشت ایمپلنت فوری به جای دندان مولتی روت کشیده شده به طور ایده آل مشخص شود.

نظر خود را درباره مطلب بالا بیان کنید