احیای استخوان هدایت شده برای بازسازی نواقص استخوان فک

تاریخ انتشار - ۶ مرداد ۱۳۹۸

مواد و روش ها: جستجوی الکترونیکی از چهار دیتابیس شامل ubMed/Medline, EMBASE, Web of Science, Cochrane و تحقیقات دستی برای بررسی افرادی که نواقص استخوان فک آنها با روش GBR بازسازی شده؛ انجام گرفته است. مطالعات انتخاب شده باید حداقل روی ۱۰ بیمار از ژانویه ۲۰۰۸ تا ۲۰۱۵ انجام گرفته باشد. به منظور رسیدن به معیار شمول، مطالعات باید ابعاد نواقص پیش از عمل را علاوه بر پیامدهای تشکیل استخوان و یا جذب آن بیان کرده باشند. نتایج درمان روی بیست و پنج نفر به عنوان آزمون بالینی انتخاب شده ایت. از میان آنها ۱۷ نفر از روش سنتی که استفاده از غشای حفظ فضا با پودر استخوان یعنی GBR Iبود؛ استفاده کردند. استفاده از گرفت استخوان بلوکی با غشای overlying و پرکننده های Particulate در هفت مطالعه گزارش شده است.(GBR II). همچنین بلوک استخوان کورتیکال که به صورت لایه ای روی پرکننده های Particulate محافظ نواقص قرار گرفته نیز در یک مطالعه گزارش شده است.(GBR III) نتایج درمانی گوناگونی برای محدوده گسترده ای از نواقص اولیه با اندازه های مختلف گزارش شده ‌است.
 جمع بندی:  در این مقاله سیستم های دسته بندی شده از لحاظ جهت قرارگیری درمان نواقص استخوان فک با GBR مطرح شده است. عدم هماهنگی بین مطالعات موجب شده نتوان نتیجه گیری مشخصی در خصوص بهترین و برترین روش یک تکنیک GBR را نسبت به تکنیک های دیگر تعیین کرد.
مقدمه
 فرایند بازگشت ناپذیر جذب استخوان فک سه بعدی به سرعت و بعد از ۶ ماه پس از افتادن دندان یا کشیدن آن آغاز می شود که می‌توانند چالش بزرگی برای کاشت ایمپلنت باشد. به علاوه عدم وجود تراکم استخوان کافی می تواند دوام و طول عمر طولانی ایمپلنت های دندان را با مشکل مواجه کند. هدف اصلی بازسازی ریج های جذب شده استخوان فک است که از لحاظ بالینی چالش بزرگی برای بهینه‌سازی نتایج کاشت ایمپلنت در دهان است.
روشهای عمل جراحی مختلفی به منظور بهینه سازی حجم استخوان فک مطرح شده که برخی از این روشها شامل ریج ایپرتینگ، استخوان سازی تحت کشش  (DO)، پیوند استخوان پارتیکولیت  یا Onlay با و بدون غشا می باشد. استخوان اتوژنوس که از قسمت های مختلف بدن دهنده مانند استخوان فک یا استخوان های نواحی دیگر گرفته می‌شوند ؛کاربرد بسیار زیادی دارند. چون دارای خواص هدایت استخوان، القای رشد استخوان و جوش خوردن به استخوان می باشند. از طرف دیگر نرخ جذب بالای آن با نتایج بالینی پیوند استخوان اتوژنوس سازگار است. در مطالعات مربوط به انسان و حیوان گزارش شده که حدود ۵۶ درصد از گرفت استخوان کورتیکال اتولوگوس طی چهار ماه جذب می شوند به علاوه این گرفت ها ممکن است با توجه به محلی که از آن برداشته شده اند؛ بیماری هایی نیز داشته باشند.
احیای استخوان هدایت شده با استفاده از غشاهای انسدادی سلولی که به صورت مکانیکی جمعیت های سلولی غیر استخوانی را از بافت های نرم اطراف جدا میکنند؛ کاربرد گسترده ای پیدا کرده اند که با موفقیت برای پیوند استخوان و افزایش ارتفاع و پهنای استخوان فک تحلیل رفته پیش از کاشت ایمپلنت در مقایسه با استفاده از گرفت های استخوان به تنهایی به کار می روند.
هر چند غشاهای قابل جذب و غیر قابل جذب کارایی بالینی مناسبی از خود نشان داده‌اند اما غشاهای نوع قابل جذب از استاندارد بالاتری برای درمان برخوردارند چون سازگاری آنها با بافت نرم بیشتر است. خصوصیات اصلی غشاهای انسدادی درد درمان های احیا کننده شامل زیست سازگار بودن، خواص انسدادی سلولی و یکی شدن با بافتهای میزبان، قابلیت مدیریت بالینی و توانایی ایجاد فضا می شود. همچنین مشخص شده که گرفت های استخوانی onlay محافظت نشده ممکن است جذب سطحی شوند اما با استفاده از غشا ها جذب سطحی کرفت به حداقل می ‌رسد.
اگر چه نتایج استفاده از روش GBR برای موفقیت کاشت ایمپلنت بسیار بالاست و نرخ مشکلات به وجود آمده نیز پایین گزارش شده اند اما اهمیت ابعاد محل قرارگیری ایمپلنت در استخوان فک گیرنده و خصوصیات آن و همچنین اثر آنها روی نتایج درمان کمتر بررسی شده است. به نظر منطقی می‌رسد که علاوه بر تکنیکهای عمل جراحی و ناحیه ای از بدن دهنده که استخوان از آن گرفته شده؛در مورد محل کاشت ایمپلنت در فرد گیرنده نیز ارزیابی هایی انجام شود تا بهترین تصمیم گیری برای درمان گرفته شود. بنابراین هدف بررسی سیستماتیک حاضر، ارزیابی مقالاتی است که پیش از کاشت ایمپلنت دندان بر اساس اندازه نقص اولیه استخوان فک به منظور افزایش پهنا و ارتفاع استخوان فک در نواحی بدون دندان روی بازده روش های مختلف تحقیق کردند.



مواد و روش ها
مواردیکه به ‌عنوان ارجحیت مقالات سیستماتیک و تحلیل های متا مطرح شده‌اند در این مطالعه نیز در نظر گرفته شده اند. (شکل 1)
معیار شمول
معاینات بالینی بیماران شامل مطالعات هم گروهی مجموعه های موردی و مطالعات کنترل شده تصادفی با هدف بازسازی استخوان فک با روش GBRکه حداقل روی ۱۰ بیمار با حداقل دوره پیگیری ۶ ماهه انجام گرفته در این مطالعه در نظر گرفته شده اند. مطالعات تایید شده باید اندازه نقص را به صورت تک بعدی یا دوبعدی گزارش کرده باشند.
استراتژی تحقیق و انتخاب مطالعه
جستجو روی چهار دیتابیس الکترونیکی شامل PubMed/Medline, EMBASE, Web of Science, and Cochrane درمورد مطالعات منتشر شده به زبان انگلیسی از ژانویه ۲۰۰۰ تا آگوست ۲۰۱۵ انجام گرفت. عبارات جستجو شده شامل موارد زیر است که در آن علامت mh مخفف عبارت MeSH و Tiab مخفف تیتر و چکیده است.
"احیای استخوان هدایت شده"mh  و "کاشت ایمپلنت، درون کاشت endosseous" mh یا "ایمپلنت های دندانی" mh و "بازسازی" tiab  یا "استخوان فک" tiab  و "درمان" tiab  یا "تراپی" tiab  یا "تراپوتیک" ab یا "عمل جراحی" یا "جراحی" tiab  یا "احیا" tiab  یا "احیا شده" tiab  یا "احیای بافت هدایت شده" mah یا "گرفت استخوان" یا "پیوند استخوان" یا "تعویض استخوان" tiab  یا "جایگزینی استخوان" یا "غشای انسدادی" tiab  یا "غشای قابل جذب" tiab  یا "غشای غیرقابل جذب" tiab 
بعلاوه تحقیق دستی نیز در ژورنال های مربوط به ایمپلنت و کاشت ایمپلنت از ژانویه ۲۰۰۰ تا آگوست ۲۰۱۵ انجام گرفت.




بعلاوه در مورد مقالاتی که الکترونیکی به دست نیامده بودند؛ جستجویی نیز در مورد منابع مقالات تایید شده انجام گرفت.
غربال اولیه تیترها و چکیده ها بر مبنای معیارهای شمول و عدم شمول انجام گرفت. آزمایشاتی که روی مدل حیوانی انجام گرفته بودند و همچنین آزمایشاتی که اندازه نواقص در آنها مشخص نشده بود؛ حذف شدند. متن کامل مطالعات واجد شرایط دانلود شد.
ازدو نرم افزار LKH و SRM برای استخراج و پردازش داده ها و تحلیل آنها استفاده شد. در صورت بروز هرچانه  عدم سازگاری، توافق لازم با بحث و نتیجه گیری حاصل شد. مشخصات مطالعات تایید شده و خلاصه‌ای از نتایج احیای مطالعات در جداول 1-5 ارائه شده است.
چون تمرکز مطالعه حاضر روی مشخصات نواقص استخوان فک است؛ ابعاد افقی و عمودی نواقص، استخراج شده و به طور جداگانه گزارش شدند.(جداول ۱ تا ۵) همانطور که در این جداول مشخص شده اندازه نواقص  اکثراً به صورت تک بعدی گزارش شده است. از طرف دیگر، مطالعات بر اساس ابعاد نواقص اولیه نیز دسته بندی شده اند. (جداول ۶ و ۷) اکثر نواقص عمودی حدود ۳ تا ۷ میلیمتر و اکثر نواقص  افقی کوچکتر از ۵ میلیمتر بودند.
نتایج تشکیل استخوان به روش های مختلفی مانند میزان استخوان به دست آمد،ه درصد تشکیل استخوان یا اطلاعات جذب استخوان استخراج شدند. درصد موفقیت وحفظ ایمپلنت، روش کاشت ایمپلنت به صورت فوری یا مرحله ای در صورتی که گزارش شده بود؛ مشخص شد. دو مطالعه از بین ۲۵ مطالعه موجود فقط روی نتایج احیای استخوان تمرکز کرده بودند و هیچ گزارشی در مورد کاشت ایمپلنت در آنها وجود نداشت.
دسته بندی
در مطالعه حاضر GBR بر اساس مواد و روشهای تکنیک های مورد استفاده به سه نوع تقسیم شده است: نوع I از غشای حفظ فضا با فیلترهای particulate استفاده می کند. نوع II از گرفت استخوانی بلوکی و فیلر های particulate با غشای overlying و نوع III، بلوک استخوانی کورتیکال را که روی محل نقص جهت حفظ فیلر های particulate لایه گذاری شده، به کار می برد.
به منظور ارزیابی بهتر، نتایج داده ها بر مبنای محدوده اندازه نقص دسته بندی شده اند. این دسته بندی با هدف مقایسه نتایج بعد از عمل با توجه به خصوصیات اولیه نواقص انجام گرفته است.
نتایج
جستجوی اولیه در کل حدود ۲۰۰۷ مطالعه را بالا آورد. پس از غربالگری اولیه، تیترها و چکیده ها و غربال نهایی متن کامل، مشخص شد که ۲۵ مطالعه معیارهای شمول را دارند و برای ارزیابی نهایی تایید شدند. (شکل 1) به سبب کاربرد گسترده طراحی‌های مطرح شده در مطالعات از لحاظ اندازه و موقعیت نواقص، نتایج این مطالعات بر مبنای نوع GBR دسته بندی شدند. مطالعات تایید شده به صورت GBR نوع I با استفاده از غشای قابل جذب، GBR نوع I با استفاده از غشای غیر قابل جذب و GBR نوع I با مقایسه غشای جذبی و غیر جذبی و GBR نوع II و GBR نوع III دسته بندی شدند.
از میان ۲۵ مطالعه تایید شده، ۱۷ مطالعه از I GBR، ۱۷ مطالعه از GBR II و یک مطالعه از GBR III استفاده کرده اند.
احیای استخوان هدایت شده نوع I
استفاده از غشای جذبی
۱۳ مطالعه از انواع مختلف غشا های انسدادی جذبی استفاده کرده اند. 8 مطالعه، غشای کلاژن را انتخاب کردند و دو مطالعه استفاده از غشای مصنوعی متشکل ازBioGide  و glycolide/trimethylene carbonate را ارزیابی کرده اند. در مطالعه دیگری غشای پلی لاکتیک جذبی انتخاب شده بود. در دو مطالعه، نوع دقیق غشا زیست تخریب پذیر مورد استفاده مشخص نشده بود. در یک مطالعه نیز غشاء هیدروژل گلیکول پلی اتیلن به کار رفته بود.
از ۱۳ مطالعه بررسی شده، ۱۱ مورد کاشت ایمپلنت به صورت ۷ مورد روش تاخیری و ۴ مورد روش فوری را به کار برده بودند. اما از میان آنها فقط در ۶ مطالعه نتایج کاشت ایمپلنت ها گزارش شده بود.
ابعاد نواقص افقی در ۸ گزارش مطرح شده بود که در محدوده یک تا 5.5 میلیمتر قرار داشتند. اربان و همکارانش نشان دادند که استخوان جدید می تواند با glycolide and trimethylene carbonate  بعد از ۸ تا ۱۲ ماه تا ۵.۵۶ میلی متر رشد کند. نتایج مشابهی در مطالعات دیگری توسط ارگان و همکارانش گزارش شده بود به طوری که مخلوطی از گرفت استخوانی اتوژنوس particulate و مواد معدنی استخوان گاو با غشای کلاژن دو لایه موجب رشد ۵.۶۸ میلیمتری پهنای ریج بعد از ۸ تا ۹ ماه شده بود. در مطالعه دیگری با استفاده از غشای کلاژن و مواد معدنی استخوان گاو مینرالایز، میانگین افزایش پهنای استخوان کرستال حدود ۳.۲ تا ۶.۹ میلیمتر بعد از ۹ تا ۱۰ ماه به دست آمد.
در سه مطالعه ارتفاع نواقص پیش از انجام عمل مشخص شده بود. در یک مطالعه، ارتفاع نقص به صورت عمودی تا ۵.۶۳ میلیمتر همراه با بازسازی مواد معدنی استخوان گاو و غشای کلاژن و همچنین تا ۴.۲۵ میلیمتر با بازسازی مواد معدنی استخوان گاو به علاوه گروه غشای هیدروژل PEG پر شده بود. در مطالعه دیگری ۸.۶ میلیمتر ارتفاع بعد از استفاده از استخوان لگن، ذرات استخوان گاو و ترکیب فاکتور رشد گرفته شده از پلاکت استخوان انسان گزارش شد. مطالعه دیگری نشان داده است که میانگین رشد استخوان از لحاظ عمودی در نواقصی با ارتفاع اولیه بیشتر از ۳ میلیمتر حدود ۳.۴۷ میلیمتر و رشد افقی استخوان با استفاده از گروه آلوگرافت استخوان خشک شده و فریز شده حدود ۵ میلیمتر و با استفاده از گروه لایه گذاری شده رشد استخوان عمودی حدود ۳.۶ میلیمتری بوده است.
کاربرد غشا غیر جذبی
از میان ۱۷ مطالعه در دسته بندی GBR نوع I، ۳ مطالعه از غشای غیر جذبی و دو مطالعه از پلی تترا فلورو اتیلن تعمیم داده شده ePTFEاستفاده کردند. یک مطالعه نیز ماده غشا را مشخص نکرده است. هر سه مطالعه از نوع آزمایشات بالینی آینده‌نگر بودند. یکی از مطالعات، روی پیوند افقی نواقص در محدوده ۳ تا ۹ میلیمتر تمرکز کرده در حالی که دو مطالعه دیگر نواقص عمودی را بررسی کرده‌اند. در یک مطالعه با استفاده از ePTFE و استخوان اتولوگوس به علاوه آلوگرفت، تشکیل استخوان حدود ۴.۹۱ میلیمتر بوده است و همچنین با استفاده از پلی تترا فلورو اتیلن چگال  dPTFE به علاوه همان مواد استخوانی رشد عمودی استخوان حدود 5.49 میلی‌متر گزارش شده است. در تمام مطالعات کاشت ایمپلنت انجام گرفته است در مطالعه از کاشت ایمپلنت فوری و یک مطالعه از کاشت مرحله‌ای استفاده کرده و از میان این گزارشات یکی از ایمپلنت ها با شکست مواجه شده است.
مقایسه غشا های جذبی و غیر جذبی
در یک مطالعه ابعاد نواقص پیش از عمل جراحی بر مبنای دسته بندیCawood  و Howell ، غشا کلاژن را با ePTFE ( غشای جذبی نسبت به غشای غیر جذبی) مقایسه کرده‌اند. ایمپلنت ها با روش فوری کاشته شدند و کاشت ایمپلنت در این روش با شکست مواجه نشده است.
احیای استخوان هدایت شده نوع II
پهنای نواقص اولیه در ۵ مطالعه گزارش شده است. پهنای افقی نواقص در محدوده بین ۱ تا ۵ میلی متر قرار داشته و با استفاده از استخوان بلوکی FDBA اسفنجی و آلوگرافت کورتیکال مینرالایز particulate به علاوه غشای کلاژن، رشد استخوان افقی حدود ۴.۶ میلیون متر( %۱۲۳) به دست آمده است. درتمام آزمایشات ابعاد افقی نواقص پیش از عمل گزارش شده است. عمل کاشت ایمپلنت در سه مطالعه به صورت مرحله‌ای و در یک مطالعه با روش فوری انجام گرفته است. در یک مطالعه نیز از هر دو تکنیک استفاده شده است. درصد موفقیت فقط در یک مطالعه گزارش شده است. (100%)
در یک مطالعه، ابعاد افقی و عمودی به طور میانگین برای پیوند استخوان به ترتیب برابر ۵ میلی متر و ۲ میلی متر گزارش شده است.
غشای کلاژن تنها نوع غشا است که در تمام ۷ مطالعه مورد استفاده قرار گرفته است. گرفت های استخوان بلوکی که از symphysis ramus,  demineralized FDBA (DFDBA), FDBA, iliac, retromolar area, و  tuberosity گرفته شده؛ به کار رفته 




احیای استخوان هدایت شده نوع III
در یک مطالعه روش GBR نوع III به کار رفته است. خجسته و همکارانش رشد استخوان را در دو جهت عمودی و افقی با پیوند افقی بیشتر از ۴.۳۱ میلیمتر و  رشته عمودی استخوان را بیشتر از ۴.۲۵ میلیمتر گزارش کرده‌اند. در مطالعه آن ها بلوک های استخوانی از راموس، چانه ، زائده استخوانی علاوه بر بلوک های استخوانی آلوگرافت (AlloOss) گرفته شده اند. در این مطالعات ۲.۱% شکست در روش انجام ایمپلنت گزارش شده است.
دسته بندی زیر به منظور مقایسه راحت‌تر نتایج گزارش شده در مورد تشکیل استخوان جدید مطرح شده است:
پیوند عمودی
مقایسه نتایج احیای استخوان هدایت شده I در نواقص عمودی کوچکتر از ۷ میلیمتر و بزرگتر از ۳ میلیمتر

نیسان و همکارانش نشان داده‌اند رشد استخوان عمودی به طور متوسط در نواقص کوچکتر از ۳ میلیمتر برای ناحیه پیشین هر دو فک بالا و پایین با استفاده از گرفت بلوک FDBA و مواد استخوان گاوی particulate و غشای کلاژن حدود ۲ میلی متر بوده است. در حالی که در مطالعه دیگری حدود ۷ تا ۸ میلیمتر استخوان بالای رشته عصبی فک پایین با استفاده از گرفت ‌های بلوک سیم symphysis و راموس همراه با استخوان اتوژنوس particulate و غشای کلاژن پیوند داده شده که میانگین تحلیل استخوان مارجینال با استفاده از گرفت استخوان بلوک اتوژنوس 0.7 میلیمتر بوده و 0.6 میلی متر برای کاشت ایمپلنت در استخوان اصلی مشاهده شده است. (جدول ۶)
مقایسه نتایج احیای استخوان هدایت شده نوع I مربوط به نواقص عمودی بین ۳ تا ۷ میلیمتر و بیشتر از ۷ میلیمتر
نمکوفسگی و آرتزی از روش GBR I باغشاهای جذبی استفاده کردند و۸۸.۸۹-75.2 % کاهش را در بازسازی نواقص عمودی بزرگتر از ۳ میلیمتر و کوچکتر از ۷ میلیمتر مشاهده کردند. در مطالعه دیگری با همین ابعاد نواقص و با استفاده از غشای کلاژن، تشکیل استخوان جدید حدود ۳.۴۷ میلیمتر درکل با درمان FDBA و 3.5 میلیمتر در کل با تکنیک دولایه گزارش شده است. از طرف دیگر ۲.۴ تا ۵.۱ میلی متر رشد استخوان در نواقص عمودی بزرگتر از ۷ میلیمتر با استفاده از غشا غیر جذبی ePTFE در تکنیک نوع I گزارش شده است که تشکیل استخوان حدود ۵.۲ میلیمتر را برای نواقص عمودی ۵.۵۶ میلی متری با همان روش گزارش کرده است. به علاوه روندا و همکارانش پر شدن نواقص را به طور متوسط حدود ۵.۴9 میلی متر با استفاده از dPTFE و 4.91 میلی متر با استفاده از ePTFE با همان سایز نواقص استخوانی گزارش کرده‌اند. جایگزین شدن استخوان در مطالعه آنها ترکیبی از گرفت اتوژنوس و هالوژنیک بود. (جدول ۶)
پیوند استخوان افقی
مقایسه نتایج احیای استخوان هدایت شده I در نواقص افقی کمتر از ۵ میلیمتر و بین ۵ تا ۹ میلیمتر 
هر سه روش GBR برای پیوند استخوان ریج افقی کوچکتر از ۵ میلی متر به کار رفته اند. استفاده از غشای جذبی در GBR نوع I برای نواقص افقی در محدوده 2.5 تا ۵ میلیمتر موجب رشد استخوان ریچ تا سه و نیم میلیمتر در نواحی جلویی و خلفی استخوان فک بالایی شده است. ‏فون آرکس و بوسر نشان دادن که رشد استخوان افقی به طور متوسط برای نواقص حدود ۲ تا ۷ میلیمتر با همان روش ( GBR نوع I با غشای جذبی) با استفاده از غشای کلاژن و گرفت استخوان اتوژنوس برای نواقص استخوان افقی حدود ۳.۰۶ میلیمتر در نواحی جلویی و خلفی هر دو فک حدود ۴.۶ میلیمتر است. در مطالعه ذکر شده متوسط پهنای ریج پیوند شده حدود ۸.۰۲ میلیمتر بود. به علاوه کفیر و همکارانش رشد استخوان حدود ۱.۳ تا ۳.۹ میلیمتر در نواقص بزرگتر از ۵ میلیمتر و کوچکتر از ۹ میلی‌متر را گزارش کردند. (جدول 7)
مقایسه نتایج احیا استخوان هدایت شده نوع II و استخوان هدایت شده نوع III در نواقص افقی کوچکتر از ۵ میلیمتر
بارون و کووانی از گرفت بلوک ایلیاک و پودر استخوان خوک برای نواقص کوچکتر از ۵ میلیمتر فک بالا نواحی جلوی و خلفی استفاده کرده‌اند که نشان ‌دهنده 0.05 میلیمتر تحلیل استخوان بوده است. در حالی که برنات و همکارانش استخوان بلوک داخل دهان را به همراه استخوان particulate برای همان اندازه نقص در استخوان در نواحی جلویی و عقبی هر دو استخوان فک انتخاب کردند که در نهایت جذب استخوان حدود ۰.۶۴ میلیمتری طی یک سال گزارش شده است. جذب استخوان حدود 0 تا ۲ میلیمتر نیز در نواقص افقی که در محدود ۱ تا ۵ میلیمتر در استخوان فک بالا و پایین در ناحیه خلفی و جلویی با استفاده از استخوان بلوک DFDBA، غشای کلاژن نوع I و پریکارد گزارش شده است. GBR نوع ۳ برای همان سایز نقص حدود ۴.۳۱ میلیمتر افزایش در پهنا را نشان داده است. (جدول ۷)
بحث
چندین تکنیک پیوند به منظور بهبود نتایج بازسازی استخوان آتروفی مطرح شده است. اما خصوصیات محل کاشت ایمپلنت در گیرنده و همچنین نوع نواقص استخوان می تواند اثر قابل توجهی روی نتایج این عمل جراحی داشته باشد. در این مقاله سیستماتیک، نتایج مدولاسیون های GBR مختلف بررسی شده تا پروتکل‌های درمانی کاربردی برای نواقصی با اندازه های مختلف بر اساس دسته بندی ارائه شده تعیین شود.




به سبب عدم همگرایی در متدولوژی ها و ناهمگونی قابل توجه میان مطالعات تاییدشده به عنوان مثال گزارشات نتایج با متغیرهای مختلف، انجام تحلیل متا به نظر غیر ممکن می رسد.
پیش از این، دسته بندی های مورفولوژی به منظور همگرا کردن مطالعات بعدی در مورد انواع نواقص مختلف برای رفع نواقص مربوط به محل قرارگیری ایمپلنت، نواقص مربوط به حفرات محل استخراج ریشه، نواقص نواحی عقبی فک با گسترش سینوس و نواقص حفره دار به صورت عمودی ارائه شده بود. تینتی و همکارانش دسته‌بندی از نواقص را ارائه دادند که مربوط به کاشت ایمپلنت فوری یا مرحله ای است و فقط بر اساس میزان نقص می باشد. با این وجود نواقص پیچیده که دارای چندین نوع نقص هستند را نمی‌توان توسط این دسته‌بندی ارزیابی کرد.








جایگاه اناتومی نواقص ممکن است روی نتایج احیای استخوان اثرگذار باشد. بخش های پیشین و خلفی فک بالا و پایین، کیفیت های استخوان متفاوتی دارند. بنابراین انتخاب استخوان دهنده در صورت امکان از محلی که نزدیک به محل کاشت ایمپلنت در گیرنده باشد؛ منطقی به نظر می رسد. بدیهی است که اندازه نواقص پیش از عمل جراحی و همچنین میزان پیوند فوری بعد از پیوند استخوان از اهمیت بالایی برخوردار است. چون سطح اندازه و کنتور احیای استخوان و جذب استخوان توسط اندازه و شکل ریج حفره دار رشد نیافته دیکته می شود. نشان داده شده است که پهنا در پایه نواقص، ایجاد فضا را تسهیل کرده و روی احیای استخوان از طریق GBR تاثیر می گذارد. همچنین در نواقص کوچک نیاز به پیوند و بنابراین میزان رشد در نظر گرفته شده تاحدودی کمتر از نواقص بزرگتر است. پیوند نواقص بزرگ نسبت به نواقص کوچکتر چالش برانگیز تر است و نسبت به تکنیک مورد استفاده حساس تر است که در اصل با استفاده از گرفت های استخوانی بلوکی انجام می‌گیرد.
گرفت استخوان اسفنجی را می توان به چانه  ای اصلاح کرد که با ارتفاع و پهنای استخوان احیا شده جدید منطبق باشد. در حالی که کنتور و اندازه گرفت های استخوانی کورتیکال را به سختی می توان از لحاظ شکل ذاتی آنها کنترل کرد. بلوک استخوانی کورتیکال پایداری سه بعدی بلند مدت ندارد. چون نرخ جذب آن هنگام کاشت ایمپلنت بیشتر از ۶۰ درصد است اما گرفت بلوک اسفنجی حدود ۱۰ درصد جذب را نشان می دهد. از طرف دیگر اختلاف قابل توجهی در فرآیند بهبود و همچنین قدرت مکانیکی کرتیکال اتوژنوس نسبت به گرفت اسفنجی اتوژنوس مشاهده می شود. برخلاف استخوان کورتیکال، ترمیم شدن استخوان اسفنجی سریع تر است و استحکام آن نیز با جایگزین شدن خزنده (creeping substitution) افزایش می یابد. به علاوه گرفتهاای اسفنجی طی فرایند ترمیم تقویت می‌شوند در حالی که گرفتهای کرتیکال ضعیف می شوند.






GBR=احیای استخوان هدایت شده T=تست; H=افقی; V=عمودی; DFDBA =  استخوان آلوگرفت خشک شده و فریز شده دی مینرالایز; PRGF= ضریب رشد غنی از پلاکت; ABM/ABBM=غیر آلی  استخوان مینرال گاو; CM=غشا کلاژن; PRP=پلاسمای غنی از پلاکت; CAN=اسفنجی; DBBM= استخوان مینرال گاو پروتئین زدایی شده ; ABG=اتوژنوس استخوان ; ß-TCP= فسفات تری کلسیم - بتا ;TBV=کل استخوان حجم ; MCTV=بافت متصل به مغز استخوان حجم 

همانطور که پیش از این مطرح شد؛ پیوند استخوان با گرفت استخوانی بلوکی معمولا مربوط به جذب استخوان آن است. به منظور جلوگیری از جذب استخوان طی فرآیند بهبود می توان از غشاها استفاده کرد اما همچنان جذب تا حدودی مشاهده می شود. برای گرفت های استخوانی بلوکی Onlay جذب قابل توجهی حدود ۱۷ درصد با استفاده از پیوند ریج حفره دار عمودی مشاهده شده است.
انتخاب غشا انسدادی مناسب در موفقیت GBR تاثیر قابل توجهی دارد. اما پارگی غشا خودبخودی تاثیر معکوس روی تشکیل استخوان جدید در محلی که غشا وظیفه انسداد را انجام نمی دهد؛ دارند. به طوریکه در مناطقی که غشا پاره نشده، رشد استخوان جدید قابل توجه تر بوده است. نواقص بزرگتر بیش تر در معرض خطر پارگی غشا هستند و ممکن است نیاز به زمان انسداد طولانی تری داشته باشند. بنابراین GBR نوع I ممکن است تنها برای نواقص استخوانی کوچک‌تر و موضعی مناسب باشد. میزان پر کردن استخوان با غشای جذبی با میزان بدست آمده از ePTFE و دی هایسنس، مشابه است و به نظر می رسد با استفاده از غشای جذبی در مقایسه با غشا غیر جذبی ePTFE تعداد تکرار کمتری داشته باشد. 
نشان داده شده است که حفظ فضای کافی زیر غشا برای GBR ضروریست. فروریختن غشا یکی از پیامدهای تکنیک های GBR است. یک مطالعه با سوابق تجربی در مورد سگ بیگل نشان داده است که یک اثر بیولوژیکی نامطلوب زمانی که جذب غشا تخریب پذیر شروع می شود ظاهر شده و موجب تحریک جذب استخوان هایی که جدید شکل گرفته شده اند؛ می‌شود. بنابراین غشا غیر جذبی می‌تواند نتایج بهتری به وجود آورد چون علاوه بر پایدار کردن انعقاد خون، جایگزینی استخوان روی سطح ایمپلنت را که در فاز اولیه بسیار مهم است؛ پایدار می کند. مطالعات درون کشت گاهی قبلی نشان داده است که استئوبلاست می‌تواند ماتریس مینرالایز تر و همچنین سخت تری نسبت به مواد بیوخنثی دیگر روی سطح تیتانیوم ایجاد کند که مزایای مش تیتانیوم در حفظ حجم و سازگاری با استخوان را برجسته تر می کند. از طرف دیگر مشکلات بافت نرم، رشد غشاهای جذبی را تحریک می کند.
درصد موفقیت ایمپلنت ها در ریج طبق فرایند GBR از 61.5 درصد تا ۱۰۰ درصد بوده است و میزان دوام آنها نیز 91.7 درصد تا ۱۰۰ درصد بوده است. یک بررسی سیستماتیک برای مقایسه تکنیک های مختلف میزان دوام ایمپلنت را برای روش GBR، ۹۵.۵ درصد و برای گرفتینگ onlay ونیر، ۹۰.۴ درصد و گرفتینگ اینترپولیشن همراه با ونیر و آنلی ۸۳.۸۴ % و برای DO ۹۴.7 درصد گزارش شده است. در مطالعه حاضر نرخ دوام ۹۵ تا ۱۰۰ درصد و نرخ موفقیت ۹۱.۱۰۶ تا ۹۵.۹۶ برای کاشت ایمپلنت از طریق روش های GBR گزارش شده است.
برخی تناقضات همچنان با توجه به کاشت ایمپلنت فوری با روش GBR وجود دارد. کاشت ایمپلنت فوری با گرفت های بلوکی، موجب کاهش زمان درمان و همچنین کاهش تعداد دفعات عمل جراحی و فواصل بین آنها می‌شود. مهمترین موضوعاتی که باید در نظر گرفته شود؛ پایداری اولیه و موقعیت بهینه ایمپلنت است. در صورتی که استخوان کافی وجود نداشته باشد به منظور پایداری اولیه بیشتر و قرارگیری مناسب تر ایمپلنت، کاشت تاخیری ایمپلنت ، نتیجه بهتری خواهد داشت. اگر چه در عمل جراحی تک مرحله ای فواصل بین عمل جراحی و زمان بهبود نیز کوتاه تر است اما نتایج به دست آمده با روش دو مرحله ای در مقایسه با روش تک مرحله ای بهتر است. این نتایج مربوط به فرآیند بازسازی عروق گرفت های بلوکی می شود که به آنها اجازه می دهد یکپارچگی بهتری با محل قرارگیری در فک گیرنده داشته باشند. گرفت های استخوانی اسفنجی بازسازی عروق را بسیار سریع تر انجام می‌دهند؛ در حالی که استخوان کورتیکال مستحکم تر است بنابراین ترکیب این دو موجب سریعتر شدن بازسازی عروق و حداکثر حفظ و دوام گرفت می شود.
 منطقی نیست مطالعات مربوط به GBR افقی با نتایج GBR عمودی مقایسه شود. در بررسی سیستماتیک کنونی، ارائه آپشن های درمانی GBR مختلف بر اساس اندازه نقص با نتایج بالینی به دست آمده از مستندات در نظر گرفته شد. این دسته بندی برای پیشنهاد دادن درمان های GBR بر اساس متغیرهای مربوط به اندازه نقص تمرکز نکرده بود. به علاوه این مطالعه برای اصلاح تمرکز آزمایشات آینده نگر روی طراحی بهترین مطالعه به منظور مقایسه نتایج و بهبود استاندارد درمانی بیماران طراحی شده بود.
نتیجه گیری
 این بررسی از مقالات مختلف نشان داد که اطلاعات مربوط به مشخصات ابعاد اولیه نواقص در اکثر مطالعات مطرح نشده است. مدارک بسیار زیادی وجود دارد که نشان دهنده استفاده موفق از روش GBR برای احیای استخوان جذب شده در محل کاشت ایمپلنت است. فقدان مطالعات کافی در زمینه تعیین بهترین روش درمانی به علت عدم متدولوژی مناسب در مطالعات است. دسته بندی مطرح شده، نتایج مختلف پیوند استخوان افقی و عمودی با استفاده از روش‌های GBR را در نظر گرفته است. چند مطالعه مقایسه ای محدود می‌تواند مدارک کافی برای انتخاب مناسب ترین روش درمانی ارائه دهد. اما با توجه به این دسته بندی در آزمایشات آینده باید اثر محل کاشت در مورفولوژی گیرنده روی نتایج ارائه شده حذف شود. دسته بندی مطرح شده در خصوص نواقص استخوانی به عنوان مبنایی برای تکنسین ها و دندان پزشکان مطرح شده تا بهترین تصمیم را هنگام انتخاب بهترین روش بگیرند.

نظر خود را درباره مطلب بالا بیان کنید